日韩欧美一区二区免费高清,久久精品A国产一级漫画,无码中文视频福利免费 ,成人午夜剧场

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說(shuō)明
1.報(bào)告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密! 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目,并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得,可填寫(xiě)為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表,可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào); 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過(guò)敏史:
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng):
無(wú)
*不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開(kāi)始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時(shí)間:
*用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開(kāi)始時(shí)間:
*用藥結(jié)束時(shí)間:
用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱:
*不良反應(yīng)開(kāi)始時(shí)間:
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*嚴(yán)重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述:
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報(bào)告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼:
*
狠狠久久五月综合色和啪| 国产成人综合久久亚洲av| 久久亚洲色www成人欧美| 欧美区一区二区视频在线| 亚洲欧洲日韩黄色大片网站| 精品亚洲日韩免费777| 久久中文字幕精品一二三区| 亚洲天堂2020在线观看| 99久热任我爽精品视频| 操亚洲女人大逼| 玖玖资源站成人无码专区| 欧美综合在线24p不卡| 国产经典久久久久av网| 国产成人熟女av一区二区| 国产精品动漫久久久久久| 亚洲综合一区二区三区不卡| 人妻少妇久久久久久久久| 日韩欧美一区二区三区自拍| 亚洲av乱码国产精品麻豆| 亚洲av片不卡无码av| 麻豆精品国产片在线观看| 国产精人品人妻久久无码| 亚洲中文久久久久久字幕| 又黄又爽又无遮挡亚洲色| 亚洲综合精品亚洲国产成人| 无码国产精品一区二区免费式直播| 国产精品JIZZ在线观看无码| 国产亚洲精品精品精品| 亚洲色欲色欲视频WWW| 国产精品国产三级国产aⅴ| 亚洲国产精品午夜福利久久| 亚洲一区二区三区 公司| 女生扣b诱惑视频在线看| 日韩精品欧美在线视频在线| 大几把干小姑娘在线观看| 国产处破苞无码精品| 精品人妻一区二区三区四| 三级91久久电影国产片| 欧美成人3d精品性动漫| 国第一产在线无码精品区| 久久男人av久久久久久男|