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填報(bào)說(shuō)明

1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫(xiě)為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！

患者信息

*患者姓名：

*性別：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年齡：

原患疾病：

*過(guò)敏史：

有
無(wú)

*既往藥品不良反應(yīng)：

有

無(wú)

*不良反應(yīng)：

懷疑藥品信息

*藥品名稱：

*批準(zhǔn)文號(hào)：

**生產(chǎn)廠家：

*治療疾?。?

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開(kāi)始時(shí)間：

（格式：2019-10-10）

*用藥結(jié)束時(shí)間：

*用藥持續(xù)時(shí)間：

（分/小時(shí)/天）

并用藥信息

*藥品名稱：

*批準(zhǔn)文號(hào)：

*生產(chǎn)廠家：

*治療疾?。?

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開(kāi)始時(shí)間：

*用藥結(jié)束時(shí)間：

用藥持續(xù)時(shí)間：

（分/小時(shí)/天）

不良反應(yīng)

*不良反應(yīng)名稱：

*不良反應(yīng)開(kāi)始時(shí)間：

*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：

*嚴(yán)重性：

*結(jié)果：

痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不祥
有后遺癥
死亡

*不良反應(yīng)過(guò)程描述：

報(bào)告人信息

您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：

溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。

附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）

格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等

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